Онихомикоз (микоз ногтей)

Общее лечение

При сквамозных проявлениях микоза назначают наружно на кожу стоп и кистей (на всю поверхность ладони или подошвы, включая ногти) до разрешения клинических проявлений:

• Йод-салициловый спирт (смесь 5% спиртового раствора йода и 2% салицилового спирта в равных частях) 1 раз в день или,
• Через день, в сочетании противогрибковыми средствами (кетоконазол крем или мазь, или тербинафин крем (спрей), или эконазол крем и др.).

Противогрибковые средства применяют обычно 2 раза в сутки в течение 8-12 недель (при сопутствующем поражении ногтевых пластинок).
При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием следующего состава: кислоты салициловой – 10,0 г, кислоты молочной (или бензойной) – 10,0 г, резорцина – 2,5 г, коллодия эластического – 50,0 г. Молочно-салициловый коллодий наносят ежедневно 1 раз в день на всю поверхность подошв и измененных ногтей на протяжении 6 дней, а на 7-ой день назначают мыльно- содовую ванночку.
Далее мыльно-содовые ванночки рекомендуются 1 раз в неделю в течение 8-12 недель (на 1 литр горячей воды (той температуры, которую пациент в состоянии вытерпеть) 1 столовая ложка соды и 1 столовая ложка наструганного хозяйственного мыла), выполняются в течение часа, подливая горячую воду по мере остывания воды в ванночке.
После процедуры ногтевые пластинки и кератоз на ладонях и подошвах размягчаются – с помощь маникюрного набора ногтевые пластинки необходимо максимально очистить от патологически измененных тканей, а при помощи специального скребка удаляют избыточный роговой слой с ладоней и подошв. Затем на очищенные ногти наносят противогрибковый лак (лоцерил, батрафен), а на ладони и подошвы – наружные противогрибковые средства (см. выше).
Существует кератолитический пластырь, выпускаемый в готовой форме, который входит в набор для ногтей «Микоспор». В набор входит крем, содержащий 40% мочевины и 1% бифоназола (противогрибкового средства из группы азолов). Крем наносят из дозатора и закрывают прилагаемым пластырем и повязкой, через сутки пластырь снимают, прилагаемой пилкой счищают размягчённую часть ногтевой пластинки и снова наносят крем. Процедуру повторяют в течение 1-2 недель до удаления всей изменённой ногтевой пластинки и обнажения ногтевого ложа.

Показания для системной противогрибковой терапии

• Поражение более одной трети (по площади) одной ногтевой пластинки;
• Вовлечение в процесс более 2-х ногтевых пластинок;
• Отсутствие эффекта от местной терапии;
• Сопутствующее поражение волос.

Лечение противопоказано в период беременности и лактации, а также при гепатитах с декомпенсацией функции печени!

Для системной терапии используются две основных группы препаратов: аллиламины (тербинафин) и азолы (итраконазол).

• Тербинафин при онихомикозе стоп назначают в стандартной дозировке 250 мг 1 раз в сутки – 12 недель, при онихомикозе кистей 250 мг один раз в сутки – 6-8 недель; Итраконазол может применяться как в стандартной дозировке, так и в режиме пульс-терапии;
• Cтандартное назначение итраконазола при онихомикозе стоп предусматривает его прием по 100 мг два раза в сутки – 12 недель, а при онихомикозе кистей по 100 мг два раза в сутки – 6-8 недель. Режим пульс-терапии при онихомикозе стоп включает его приём по 200 мг два раза в сутки (утром и вечером) - (400 мг/сут) в течение 7 дней, через 3 недели (режим «отдыха») «пульс» повторяется, всего на курс – три «пульса», при онихомикозе кистей – два «пульса».

В процессе лечения один раз в месяц проводят мониторинг функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции).
Наряду с системной противогрибковой терапией иногда практикуется удаление ногтевых пластинок (для повышения эффективности лечения). Однако эта процедура требует госпитализации, а в процессе операции нередко травмируется матрикс ногтя, что может приводить впоследствии к ониходистрофиям. При всех методах терапии микоза стоп (кистей) и микоза ногтей обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) 1 раз в месяц (можно чаще) до отрастания здоровых ногтей с использованием в качестве дезинфектантов:

• 2%-3% раствора «Самаровка» или,
• 1% раствора хлоргексидина биглюконата или,
• 25% раствора формалина или,
• 40% раствора уксусной кислоты или,
• Аппарата для обуви «Тимсон» 1 раз в неделю.

Критерии эффективности лечения

Клиническое и микологическое излечение оценивается по разрешению высыпаний на коже, отрастанию здоровых ногтей и отрицательным результатам микроскопического исследования на грибы.

Показания для госпитализации

Длительное неэффективное амбулаторное лечение.

Наиболее частые ошибки в лечении

Назначение антимикотиков системного действия при микозе ногтей без лабораторного подтверждения диагноза, необоснованно не назначается антимикотик системного действия, недостаточный по продолжительности курс лечения антимикотиком системного действия.

Профилактика

• Первичная профилактика: выполнение гигиенических правил по уходу за кожей стоп (профилактика микротравм, потертостей, устранение гипергидроза или сухости кожи стоп, плоскостопия и др.);
• Вторичная профилактика: дезобработка обуви, перчаток, белья и предметов обихода до отрастания здоровых ногтей.